Zgodbe o zdravljenju. Seznam bolezni

Terapevtska patologija je pogosto vzrok za hospitalizacijo bolnika v bolnišnici. Hkrati se za vsakega bolnika začne anamneza.

Bistvo dokumenta

Zdravniški zapisi o terapiji so morda najpogostejši dokument katere koli bolnišnice. Prikazuje popolne informacije o tem, kaj se je zgodilo bolniku, ko je bil v bolnišnici.

Obstaja veliko število različnih oddelkov, ki v veliki meri organizirajo dokument, kar vam omogoča, da hitro najdete v njem točno tiste informacije, ki jih oseba potrebuje.

Kateri oddelki vključujejo?

Zdravstvena anamneza terapije je sestavljena iz več delov naenkrat. Glavni so naslednji:

• potni list;
• diagnoze (organizacija, ki napotuje, sprejem, klinične in končne);
• primarni pregled;
• nadzor s strani zdravnika in zdravnikov;
• diagnostični rezultati;
• ambulantni del;
• izjavo o razrešnici.

Značilnosti vsakega odseka

Prvi je tako imenovani del potnega lista. Vsebuje splošne podatke o pacientu (priimek, ime, patronymic, leto rojstva, mobilni telefon sorodnikov, kraj dela, kot tudi ime organizacije, ki je bila poslana v bolnišnico, in datum sprejema).

Naslednji razdelek je rezerviran za diagnozo. Obstajajo grafi za vsako stopnjo interakcije zdravnikov z bolnikom. Najprej se prvo diagnozo napiše iz smerne oblike ali lista ambulantne brigade. V prihodnosti je zdravnik, ki je vzpostavil stik s pacientom v sobi za nujno pomoč, dal svoj sklep. Po tem zdravnik vzpostavi tako imenovano klinično diagnozo. V skladu s predpisi Ministrstva za zdravje ga je treba identificirati v 72 urah od prejema pacienta. To je ravno diagnoza, na podlagi katere se v bolnišnici sprejemajo zdravstveni ukrepi. Po končanem zdravljenju se v anamnezi postavi končna diagnoza.

Naslednji razdelek vključuje osnovni pregled, kot tudi veliko prostora za dnevno evidenco zdravnika. V nekaterih bolnišnicah je v primeru bolnikov v blagih pogojih dovoljeno zapolniti dnevnike ne vsak dan, ampak v enem dnevu. V istem oddelku je prostor za evidenco zdravnikov.

Sledi diagnostični del. Prav tu se zlepijo vse oblike opravljenih analiz in rezultati instrumentalnih metod raziskovanja. Ker so vse diagnostične informacije o pacientu zbrane na enem mestu, to zelo poenostavi postopek postavitve natančne diagnoze.

Po tem je oddelek za ambulanto. V kratki obliki so bili navedeni podatki o tem, kdaj so zdravnika pregledali zdravniki različnih specialnosti in kakšne diagnoze so ugotovili. Ta del je bil v medicinski anamnezi uveden v večji meri, da bi vsaj delno olajšal delo splošnih zdravnikov.

Naslednji razdelek je tako imenovana izjava o razrešnici. Na kratko opisuje vse, kar je že v zgodovini bolezni. Ta epikrizem je zdaj pogosto natipkana v računalniku in natisnjena v več izvodih. Eno je prilepljeno na zdravniško anamnezo za zdravljenje, drugo pa je dano bolniku v naročju, tako da lahko predloži poročilo o razrešnici svoji kliniki v skupnosti.

Razlike v zgodovini primerov

Ti dokumenti se po vsebini razlikujejo predvsem zaradi dejstva, da se v terapevtskem oddelku zdravijo bolniki z najrazličnejšimi boleznimi. Med glavnimi boleznimi je treba opozoriti:

• ishemična bolezen srca;
• arterijska hipertenzija;
• bronhialna astma;
• pljučnica;
• gastritis;
• peptična ulkusna bolezen;
• kronični pankreatitis;
• urolitiaza;
• pielonefritis.

Hkrati se ta seznam vsako leto povečuje. Žal tudi racionalna terapija običajno ne ozdravi notranjih bolezni, ampak se preprosto prevede v fazo remisije.

Pljučnica

V primeru te bolezni bo imela zgodovina bolezni svoje značilnosti. Opisal bo klinične manifestacije bolezni, kot so kašelj, zvišana telesna temperatura, slabo splošno zdravje. Poleg tega lahko pride do bolečin v prsih. Rezultati analiz in instrumentalnih metod raziskav, ki vključujejo zgodovino bolezni na terapiji, lahko veliko povejo. Pljučnica se bo pokazala s povečano koncentracijo belih krvnih celic v splošnem krvnem testu. Istočasno, če opravite razširjeno analizo, lahko ugotovite, kaj natančno je povzročil vnetni proces v pljučnem tkivu. Če se v splošnem krvnem testu poveča število tako imenovanih nevtrofilcev, potem govorimo o bakterijski invaziji. Če se raven limfocitov poveča, lahko z gotovostjo trdimo, da je pljučnica najverjetneje posledica okužbe osebe z virusno okužbo.

Zdravljenje bodo intravenska antibakterijska sredstva. Poleg tega bolniki dobijo zdravila, ki razredčijo izpljunek.

Hipertenzija

Za to bolezen je danes razvila celovito kompleksno terapijo. Hipertenzija hkrati se še vedno občasno poslabšuje, saj se kaže v obliki kriz, za katere je značilen zelo visok krvni tlak. Zgodovina primera bo pokazala, da je bolnik pri tem pokazatelju močno povečal. Hkrati pa ga ni mogel dovolj zmanjšati sam ali s pomočjo reševalne brigade. Poleg tega bo zgodovina zdravljenja v tem primeru vsebovala rezultate dnevnih meritev ravni krvnega tlaka. Najpogosteje bodo proizvajali medicinske sestre. Običajno ko hipertenzivne krize Govorimo o 3-4 meritvah dnevno.

Zdravljenje takih bolnikov bo temeljilo na predpisovanju antihipertenzivnih zdravil ali korekciji že izvedene terapije tega tipa. Uporablja tablete in injekcijske oblike zdravil.

Zgodovina primera: pankreatitis

Zdravljenje te bolezni temelji na uporabi sredstev, ki vsebujejo pankreatin. Ena izmed najbolj priljubljenih in učinkovitih zdravil te vrste je zdravilo "CREON".

Zdravstvena anamneza zdravljenja v primeru te bolezni bo vključevala podatke, da je bolnik vstopil v oddelek s pritožbami na skodle v levem hipohondru, ki so se pojavile po pitju alkohola ali velike količine mastne hrane. Raven amilaze v biokemični analizi krvi je lahko znatno povišana. Opozoriti je treba, da se v terapevtskem oddelku bolniki zdravijo samo z kronični pankreatitis. Če govorimo o akutnem procesu, potem se morajo ukvarjati s kirurgi.

Ishemična bolezen srca

Največje število hospitalizacij v terapevtskem oddelku poteka s to diagnozo. To je posledica visoke razširjenosti te patologije pri človeški populaciji. Prizadene skoraj vsakogar v starosti od 55 do 60 let. Seveda ima takšna zgodovina zdravljenja svoje značilnosti. Angina je pogosta oblika ishemije bolezni srca. Zgodovina, ki je bila uvedena na pacientu s takšno patologijo, vsebuje informacije, da ima oseba z manjšim fizičnim naporom in včasih v mirovanju izrazito boleče občutke zatiralske narave v prsnem območju.

Zdravljenje v primeru angine pektoris poteka s pomočjo pripravkov, ki vsebujejo nitrate. Poleg tega se takim bolnikom predpisujejo antikoagulacijska zdravila. Najpogosteje govorimo o eni ali drugi obliki "aspirina". Tudi v večini primerov imajo ljudje s podobno patologijo zdravila, ki znižujejo raven holesterola v krvi.

Urolitiaza

Ta patologija je pogosto razlog za iskanje pacienta v terapevtskem oddelku. V tem primeru ima bolnikova zgodovina s to boleznijo svoje značilnosti. Najprej bomo ugotovili, da je bil bolnik zaskrbljen zaradi izrazite bolečine v ledvenem delu. Pogosteje se nahajajo na eni strani. Poleg tega lahko bolnik ima pritožbe, da je urin dobil rdečkast odtenek. Hkrati je pri splošni analizi urina zaznano dovolj veliko število eritrocitov.

Iz zgodovine bolezni lahko ugotovite tudi, kaj je zdravnik zdravil bolnika zaradi bolezni, kot je urolitiaza. Terapija te patologije vedno vključuje uporabo zdravil iz skupine antispazmodikov. Pogosto njihova uporaba pomaga odstraniti kamen brez kirurškega posega. Če je bolnik zelo zaskrbljen zaradi bolečine, potem skupaj z antispazmodiki v zgodovini bolezni lahko vedno najdete indikacijo za uvedbo analgetikov.

Gastritis

Ta bolezen je pogosta patologija, ki je v različni meri zaznana v skoraj vsaki osebi po 30 letih. Včasih gastritis doseže tako intenzivnost, da je pacient, ki je prišel k zdravniku za pomoč, hospitaliziran v terapevtskem oddelku. Nadalje lahko v svoji anamnezi najdemo indikacije, da je bil bolnik sprejet v bolnišnico s pritožbami na hudo epigastrično bolečino (območje v zgornjem osrednjem delu trebuha), ki je pogosto povezano z vnosom hrane. S to boleznijo zadostno število rezultatov instrumentalnih študij vsebuje zgodovino bolezni na terapiji. Gastritis je indikacija za fibroezofagogastroduodenoskopijo. Kot rezultat te študije je možno vizualizirati sluznico požiralnika, želodca in dvanajstnika in po potrebi vzeti vzorec tkiva s teh območij. Poleg tega se opravi ultrazvočni pregled organov. trebušna votlina.

Iz anamneze bolnika z gastritisom lahko ugotovimo, da njegovo zdravljenje vključuje uporabo antacidnih zdravil in blokatorjev protonske črpalke. Če se na želodčni sluznici ugotovi prisotnost bakterij v obliki Helicobacter Pylori, se izvede tako imenovana obsevalna terapija. Vključuje uporabo več protibakterijskih sredstev naenkrat za zatiranje patogene mikroflore.

O želodčni razjedi

Bolj nevarna bolezen prebavil je razjeda. Če je nezapletena, se njeno zdravljenje izvaja v terapevtskem oddelku. Zgodovina bolnika s to patologijo kaže na uporabo antacidnih zdravil, izdelkov iz skupine zaviralcev protonske črpalke. Poleg tega bolniki v bolnišnici prejemajo spazmolitike. Ponavadi zdravilo izbire iz te skupine je droga Droterin. Iz anamneze je razvidno, da je tak bolnik vstopil v bolnišnico, ko se je pritoževal zaradi izrazitih epigastričnih bolečin, ki se lahko pojavijo po jedi in v primerih, ko oseba ni jedla več kot 4-5 ur. Brez izkustva bo bolnikova zgodovina pokazala rezultate njegove fibrogastroduodenoskopije in ultrazvoka. Poleg tega se brez izjeme, skupaj s splošnimi analizami, pregledajo iztrebki za prisotnost skrite krvi v njem. Dejstvo je, da peptični ulkus ne izključuje sočasne patologije črevesja. Testi okultne krvi izločajo krvavitve iz spodnjega prebavnega trakta. V primeru, da se peptični ulkus zaplete, je treba bolnika napotiti ne na terapevtski oddelek, ampak na kirurški oddelek.

Pyelonefritis

Ta bolezen je precej pogosta patologija. Bolnišnično zdravljenje je potrebno, če ima oseba akutni pielonefritis. Hkrati pa se v anamnezi takšnega bolnika vedno pojavljajo podatki o bolečinah v hrbtu z ene ali dveh strani. Poleg tega lahko oseba z akutnim pijelonefritisom poveča telesno temperaturo in krvni tlak. V zgodovini bolezni bo nujno rezultat takšnih študij kot splošni urin in krvne preiskave, analiza urina po Nechyporenko, kot tudi ultrazvok ledvic.

Glede na zdravstveno anamnezo je mogoče ugotoviti, da je skoraj vsak bolnik z akutnim pielonefritisom predpisan antibakterijska sredstva iz skupine fluorokinolonov (na primer zdravilo "Ofloksacin").

Bronhična astma: zgodovina primera

Zdravljenje te bolezni v ambulantnem okolju ne vodi vedno do zadovoljivih rezultatov. V takih primerih je potrebno bolnišnico hospitalizirati. V tem primeru bo zgodovina bolezni odražala dejstvo, da je bolnik vstopil v oddelek s pritožbami zaradi periodičnih napadov astme. Hkrati bodo v tem dokumentu prikazani rezultati radiografije prsnega koša in spirometrije.

Razvojne možnosti

Trenutno poteka razvoj elektronske zdravstvene anamneze. V naslednjem desetletju bo lahko zlahka zamenjala papirno različico. To bo močno olajšalo odnos bolnišnic s klinikami. Poleg tega bo to v prihodnje zmanjšalo obremenitev zdravnikov rezidentov in odpravilo potrebo po dodatnem tipkanju v računalnik poročila o razrešnici.