Eradikacijska terapija peptične razjede, gastritis pri otrocih: indikacije, sheme. Terapija izkoreninjenja je ...

Okužba Helicobacter pylori, ki so jo leta 1982 odkrili avstralski B. Marshall in R. Warren, je krivec za ulcerozne bolezni v različnih delih želodca in črevesja. Za boj proti temu je mednarodna medicinska skupnost razvila različne sheme eradikacijske terapije.

Nevarni sosed

Trenutno ni dvoma o visoki stopnji povezanosti peptičnih razjed z vitalno aktivnostjo Helicobacter pylori v želodčni sluznici. Za zdravljenje se uporablja kompleksna eradikacijska terapija - to so ukrepi za popolno sprostitev iz okužbe, ki zmanjšajo verjetnost ponovitve razjed.

V letih po odkritju N. pylori so poročali, da je ta bakterija etiološki dejavnik številnih drugih bolezni: kronično aktivnih antralni gastritis (tip B), atrofični gastritis (tip A), ne-srčni rak, MALT-limfom, idiopatsko železno pomanjkljivo anemijo, idiopatsko trombocitopenično purpuro in anemijo zaradi pomanjkanja vitamina B12. Študija o odnosu spiralnih bakterij z alergijskimi, respiratornimi in drugimi ekstragastričnimi boleznimi se nadaljuje.

Eradikacijska terapija pri otrocih

Potrebo po izkoreninjenju H. pylori okužbe pri otrocih so pokazale številne klinične študije in njihove meta-analize, ki so bile podlaga za pripravo in redno posodabljanje dokumenta o mednarodnem sporazumu, ki ga dobro poznajo gastroenterologi. Trenutno vprašanja diagnoze in zdravljenja bolezni, povezanih s Helicobacter, ureja četrti maastrichtski konsenz, sprejet leta 2010.

V razvitih državah Evrope, Amerike in Avstralije, kjer so se od odkritja etiološke vloge N. pylori sistematično razvile in uveljavile metode za diagnosticiranje in zdravljenje te okužbe, so opazili upad pogostosti peptične razjede in kroničnega gastritisa. Poleg tega je v teh državah prvič v zadnjih desetletjih prisotna tendenca k zmanjšanju pojavnosti raka želodca, kar prispeva tudi k eradikacijskemu zdravljenju.

Skrivnostna bakterija

Na podlagi rezultatov številnih randomiziranih placebo in primerjalnih študij so ugotovili učinkovitost probiotičnih učinkovin v različnih kliničnih situacijah, vključno z okužbo s Helicobacter pylori pri otrocih. Kljub nekaterim napredkom pri razumevanju delovanja probiotikov na bakterijo H. pylori, njeni občutljivi mehanizmi ostajajo slabo razumljeni.

Glavni inhibitorni in baktericidni faktor Lactobacillusa je mlečna kislina, ki jo proizvajajo v velikih količinah. Mlečna kislina zavira aktivnost H. pylori ureaze in verjame, da izvaja svoje protimikrobno delovanje tako, da znižuje pH v prostoru lumna želodca. Vendar pa je bilo ugotovljeno, da mlečno kislino ki ga proizvajajo celice želodčne sluznice (SOSH), pospešuje rast kolonije H. pylori. Poleg mlečne kisline laktobacili in nekateri drugi probiotični sevi proizvajajo antibakterijske peptide.

Kompleksna terapija

Koncept eradikacijske terapije temelji na kombinaciji zdravil. IPP (zaviralci protonske črpalke) blokirajo encim ureazo in kopičenje energije znotraj H. pylori, kot tudi povečajo pH na želodčni sluznici, kar ustvarja pogoje za delovanje antibakterijskih zdravil. Bizmutove soli, ki se kopičijo v bakterijah, vplivajo na encimski sistem patogena, kar otrokovemu imunskemu sistemu omogoča, da se učinkoviteje spopade z "napadalcem". Končno, najbolj raznolika je skupina antibakterijskih zdravil.

Eradikacijska terapija pri peptični razjedi pri otrocih (kot pri gastritisu) pogosto vključuje uporabo nitroimidazolov, makrolidov, laktamov, tetraciklina in nitrofuranov. Helicobacter proizvaja odpornost na antibakterijske sestavine, kar zmanjšuje učinkovitost eradikacijskega zdravljenja. In nujnost tega problema raste z vsakim desetletjem.

Odpornost na antibiotike

Razvoj odpornosti na antibiotike je pogosta značilnost vseh patogenih mikroorganizmov. To je evolucijski mehanizem, ki zagotavlja njihovo preživetje v spreminjajočih se razmerah. Odpornost na N. pylori je razdeljena na:

• Primarna (posledica predhodnega zdravljenja).
• Sekundarna (pridobljena mutacija mikroorganizma, ki "spodbuja" eradikacijsko terapijo).

Vzroki odpornosti na zdravljenje

Med glavnimi razlogi za nastanek pridobljene odpornosti H. pylori, znanstveniki pravijo:

• Rast receptov protibakterijskih zdravil iz iste skupine glede na druge indikacije.
• Nekontrolirano samozdravljenje z antibiotiki v državah, kjer se prodajajo brez recepta.
• Neustrezno predpisano izkoreninjenje gastritisa ali razjed (predpisovanje nizkih odmerkov antibiotikov, zmanjšanje zdravljenja, napačna kombinacija pri režimu zdravil).
• Pomanjkanje zdravniških receptov pri bolnikih.
• Pojav na farmacevtskih trgih nizko kakovostnih zdravil.

Zaradi vsega zgoraj navedenega povečanje odpornosti H. pylori zmanjšuje že tako omejeno število antibiotikov, ki so aktivni proti tem mikroorganizmom.

Problem odpornosti na antibiotike je še posebej pomemben za otroke, ki so pokazali eradikacijsko terapijo za peptično razjedo. Najpogosteje so okuženi z primarnimi odpornimi mikroorganizmi staršev in bližnjih sorodnikov.

Poleg tega je pri pediatrični populaciji še posebej pogosta nerazumna uporaba antibiotikov za zdravljenje drugih bolezni, najpogosteje okužb dihal, kar prispeva tudi k izbiri primarno rezistentnih sevov. Kršitev načina eradikacijske terapije, kot pri odraslih, vodi do nastanka sekundarne odpornosti. Razvoj odpornosti patogenov je povezan tudi z mutacijami različnih helikobakterijskih genov.

Diagnostika

Eradikacijska terapija pri mladostnikih se začne po celoviti diagnozi. Osnovni namen pregleda otroka, ki ima gastrointestinalne simptome, je ugotoviti vzrok teh simptomov in ne le prisotnost H. pylori. Hkrati se pri otrocih s funkcionalno bolečino v trebuhu ne priporoča testiranje za odkrivanje Helicobacterja. Razmislite o izvedljivosti testov za identifikacijo patogena:

• bolnikih, katerih družinska anamneza ima rak želodca v sorodstvu prve stopnje;
• z ognjeodpornimi pomanjkanje železa (če so izključeni drugi vzroki bolezni).

Primanjkuje dovolj praktičnih dokazov o vpletenosti H. pylori v vnetje srednjega ušesa, okužbe z VDP, parodontitis, alergije na hrano, sindrom nenadne smrti dojenčka, idiopatsko trombocitopenična purpura, kratka rast. Vendar obstajajo sumi.

Diagnostični testi

Diagnostično zdravljenje peptične razjede in gastritisa določimo z diagnostičnimi testi. Metodologija testiranja je odvisna od številnih dejavnikov:

• Za diagnozo Helicobacterja pri opravljanju ezofagogastroduodenoskopije je priporočljivo izvesti biopsijo želodca za nadaljnjo histološko analizo.
• Priporočljivo je, da začetna diagnoza H. pylori temelji na naslednjih podatkih: pozitivni histološki pregled in pozitivni test ureaze (alternativno pozitivni rezultati iz kulture).
• C-ureazni dihalni test je zanesljiva neinvazivna metoda za ugotavljanje, ali je bila H. pylori izkoreninjena.
• Enzimski imunski test Cala je tudi zanesljiv neinvazivni test za ugotavljanje, ali so bakterije izginile.
• Testi, ki temeljijo na odkrivanju protiteles proti Helicobacterium v ​​serumu, polni krvi, urinu in slini, pa niso zanesljivi.

Indikacije

Kakšne so indikacije za eradikacijsko terapijo:

• V prisotnosti peptične razjede in okužbe s Helicobacter.
• Če ni ugotovljena peptična ulkusna bolezen, in H. pylori okužba je bila odkrita v skladu z rezultati študije vzorcev, odvzetih z biopsijo, izkoreninjenje patogena ni potrebno, ampak mogoče.

Mimogrede, glede otrok ni priporočljivo uporabljati načela "diagnosticiranja in zdravljenja", potrebna je previdnost.

Epidemiologija

Določanje stopnje odpornosti v določeni državi, regiji ali prebivalstvu je kompleksna naloga, ki zahteva velike materialne in človeške vire. Še težje je primerjati podatke, pridobljene v različnih državah, zaradi razlik v metodologiji raziskovanja. Na primer, na podlagi dolgoročnih študij v Evropi (2003–2011) se je odpornost patogena na klaritromicin gibala med 2 in 64% v različnih državah. Po mnenju ruskih avtorjev se odpornost na klaritromicin giblje med 5,3 in 39%.

Od zdravil, ki se uporabljajo v shemah izkoreninjenja, amoksicilin tvori najmanj odpornosti na odpornost, Metronidazol pa je največji. Odpornost klaritromicina na N. pylori še naprej raste.

Težave pri uporabi "Metronidazola" in "Furazolidona"

Zdravljenje z izkoreninjenjem se je pogosto izvajalo z zgoraj navedenimi pripravki. Vendar pa je rast prilagodljivosti bakterij na metronidazol dramatično zmanjšala učinkovitost zdravljenja z njegovo uporabo. "Metronidazol" iz tega razloga v mnogih državah danes izključena iz zdravljenja.

Alternativa metronidazolu so postale droge iz niza nitrofurana, zlasti "Furazolidon". Učinkovitost eradikacije na podlagi tega v kombinaciji z bizmutom je 86%. Vendar je "Furazolidon" strupen - ne uporablja se v številnih klinikah pri pediatrični terapiji. Med pomanjkljivostmi "Furazolidona" so hepatoterapija in hematotoksičnost, zatiranje mikroflore, slabe organoleptične lastnosti. Za doseganje zahtevane koncentracije zdravilne učinkovine v telesu je treba to zdravilo vzeti štirikrat na dan. Te lastnosti furazolidona znatno zmanjšajo koristen učinek celotnega režima zdravljenja in posledično učinkovitost izkoreninjenja.

Droga nove generacije

Številni farmacevtski laboratoriji razvijajo manj toksične, vendar učinkovite anti-Helicobacter droge. Pravi preboj je bila droga "McMiror", ki je vsebovala nifeurerat kot zdravilno učinkovino. Sodobno alternativo furazolidonu je razvila in sintetizirala raziskovalna in razvojna družba Polichem (Italija). McMiror ima širok spekter antibakterijskih, protiglivičnih in antiprotozojskih učinkov. Zdravljenje otrok je postalo varnejše.

Uporaba zdravila McMiror omogoča izboljšanje obstoječih vzorcev eradikacije Helicobacterja pri otrocih, da se poveča njihova učinkovitost in varnost. Zdravilo Nifuratel je vključeno v posodobljene protokole zdravljenja za H. pylori, povezanega kroničnega gastritisa, gastroduodenitisa in peptične ulkusne bolezni pri otrocih.

Uporabo zdravila "McMiror" spremlja visoka skladnost, saj lahko zaradi dvanajst-urnega razpolovnega časa dajemo dvakrat na dan. Uporablja se pri otrocih, starejših od šest let, dnevni odmerek pri zdravljenju giardiasis in v režimu eradikacije Helicobacterja je 30 mg na dan na kilogram otrokove mase.

Sheme terapije za izkoreninjenje

Primeri prve terapije. Tedenska trojna shema s pripravo bizmuta:

• Bizmutov koloidni subcitrat (CWS) je dopolnjen z „amoksicilinom“ („Roxithromycin“) ali „klaritromicinom“ („azitromicinom“) in „nifureatom“ („furazolidon“).
• V drugi shemi je Nifuratel nadomeščen s Famotidinom (Ranitidin), druga zdravila so enaka.

Tedensko trojno vezje z zaviralci protonske črpalke:

• "Omeprazol" ("Pantoprazol") je dopolnjen z amoksicilinom ali "klaritromicinom" plus "Nifuratel" ("Furazolidon").
• Enako, vendar se „Nifuratel“ nadomesti s CWS

Kot drugo zdravljenje se uporablja terapija za izkoreninjenje s štirimi komponentami: CWS deluje skupaj z omeprazolom (Pantoprazol), amoksicilinom (ali klaritromicinom) in Nifuratel (furazolidon).

Doze

Protokoli urejajo tudi odmerke zdravil, ki jih je treba uporabljati v shemah izkoreninjenja pri otrocih (dnevno na kilogram teže):

• CWS - 48 mg (največ 480 mg na dan).
• "Klaritromicin" - 7,5 mg (največ 500 mg).
• "Amoksicilin" - 25 mg (največ 1 g).
• "Roxithromycin" - 10 mg (največ 1 g).
• "Furazolidon" - 10 mg.
• "Nifuratel" - 15 mg.
• "Omeprazol" - 0,5-0,8 mg (največ 40 mg).
• "Pantoprazol" - 20-40 mg (razen mase).
• "Ranitidin" - 2-8 mg (največ 300 mg).
• "Famotidin" - 1-2 mg (največ 40 mg).

Značilnosti zdravljenja

Kakšno zdravljenje je treba uporabiti v določeni situaciji:

• Za otroke, ki so okuženi z H. pylori in imajo družinsko anamnezo raka želodca pri sorodnikih prve stopnje, je mogoče predpisati eradikacijsko terapijo.
• V različnih regijah je priporočljivo spremljati razširjenost sevov Helicobacterja, odpornih na antibiotike.
• V regijah / populacijah, kjer je prevalenca Helicobacterja odpornost na klaritromicin visoka (> 20%), je priporočljivo, da se pred začetkom trojne terapije z uporabo "klaritromicina" določi občutljivost za ta antibiotik.
• Priporočeno trajanje trojne terapije je 7-14 dni. Pri obravnavi tega vprašanja morate upoštevati stroške, upoštevanje zdravljenja in neželene učinke.
• Za oceno rezultatov eradikacijskega zdravljenja je priporočljivo uporabiti zanesljive neinvazivne teste 4-8 tednov po zdravljenju.

Če ne pomaga

V primeru neuspešnega zdravljenja se priporočajo naslednji pristopi:

• Esophagogastroduodenoscopy, ki mu sledi kultivacija in določanje občutljivosti na antibiotike, vključno z alternativnimi, če tega niso storili pred zdravljenjem.
• Fluorescentna in situ hibridizacija (FISH) za določitev odpornosti na "klaritromicin" z uporabo vzorcev, odvzetih pri prvi biopsiji in vgrajenih v parafin, če določitev občutljivosti na ta antibiotik ni bila izvedena pred zdravljenjem.
• Sprememba zdravljenja: dodajte antibiotik, predpišite drug antibiotik, dodajte bizmut in / ali povečajte odmerek in / ali podaljšajte trajanje zdravljenja.

Zaključek

Eradikacijska terapija je učinkovito (včasih edino) zdravilo za najbolj nevarno bakterijo Helicobacter pylori, ki lahko povzroči razjede, gastritis, kolitis in druge bolezni prebavil.