Zgodovina nevrologije: primeri, vzorci za pisanje

Ena od stopenj študija živčnih bolezni na medicinskih univerzah in šolah je pisanje zgodovine bolezni v nevrologiji. Ta članek bo pomagal študentom medicinskih šol in univerz napisati idealno zgodovino primerov.

Zgodovina primera: kaj je to?

Zgodovina primera je podroben opis razvoja bolnikove bolezni, ki sega od prvih pritožb, ki so se pojavile pri zdravljenju ugotovljene bolezni, in prognoze za življenje in invalidnosti.

Pravilno napisana anamneza pomaga zdravniku, da spremlja bolnikovo stanje in zagotovi njegovo okrevanje. Za študenta je zaključena izobraževalna zgodovina nevrologije odlična priložnost, da se naučimo določene nosologije znotraj in zunaj.

Shema pisanja

Vsako poročilo o nevrologiji mora biti napisano v posebnem vrstnem redu in mora vsebovati naslednje točke:

1. Podatki o potnem listu pacienta: ime in priimek, datum rojstva, kraj bivanja in dela, prejeta izobrazba, diagnoza ob sprejemu v bolnišnico ali kliniki in končna diagnoza ob hospitalizaciji.
2. Pritožbe bolnika. V tem odstavku so navedene pritožbe, ki jih bolnik opravi ob sprejemu v bolnišnico ali ambulanto.
3. Anamneza bolezni. Opisuje čas, od katerega pacient označuje pojav prvih pritožb, kako so se te pritožbe razvile do trenutka, ko je iskal zdravniško pomoč, zaporedje, v katerem so se pojavili simptomi, datum obiska zdravnika.
4. Anamneza življenja. Opisuje, kje je bil bolnik rojen, v kakšnih pogojih je živel, kako se je razvil, kakšen napredek je imel v šoli. Ugotavljamo tudi materialne in življenjske razmere v sedanjem času, zakonski stan. Pojasnjuje bolezni, poškodbe in operacije pri bolniku. Čas je namenjen družinski zgodovini (katere bolezni so imele ožje družine, če je v družini smrt, se izkaže iz kakšnega razloga). Zgodovina alergije se zbira ločeno.
5. Objektivni pregled organov in sistemov.
6. Nevrološki status. Ta del zgodovine bolnikov podrobno opisuje stanje bolnikovega živčnega sistema.
7. Predhodna diagnoza. Po pogovoru in fizičnem pregledu je treba pred dodatnimi diagnostičnimi metodami izdelati in utemeljiti predhodno diagnozo.
8. Posebne metode raziskovanja. Ko je bolnik poslan v potrebne laboratorijske in instrumentalne študije. Potrebni so splošni testi krvi, urina, elektrokardiograma, radiografije prsnega koša. Pri nevroloških bolnikih se pogosto sklicuje na pomoč pri slikovnih metodah možganov in hrbtenjače (CT, MRI).
9. Diferencialna diagnoza. Obstaja več bolezni, ki so po simptomih in objektivnih podatkih podobne predhodni diagnozi. Analizirajo se njihove skupne značilnosti in razlike.
10. Končna klinična diagnoza. Besedilo končne diagnoze je sestavljeno iz osnovne bolezni, njenih zapletov, če obstajajo, in spremljajočih bolezni.
11. Zdravljenje. Zdravljenje brez zdravil in zdravil je podrobno opisano s sklicevanjem na odmerke, način dajanja in pogostost dajanja zdravila na dan. Zdravljenje je potrebno naslikati za en dan!
12. Napoved. Označuje napoved za življenje in delo. Če je invalidnost, kakšen odstotek izgube in kakšno trajanje je naveden.
13. Dnevnik. Dnevnik vsebuje kratke informacije o bolnikovem stanju vsak dan v bolnišnici (splošno stanje, temperatura, pritisk, pulz, diureza, defekacija).
14. Epikrizem. To je kratek opis celotne zdravstvene zgodovine.
15. Reference.

Zgodovina primerov: katere sisteme je mogoče pregledati?

V stolpcu "Objektivni pregled organov in sistemov" se opravi celovit pregled vseh sistemov pacientovega telesa, pri čemer je posebna pozornost namenjena prizadetemu sistemu - živčnemu. Poleg živčnega sistema opravite tudi pregled:

• mišično-skeletni sistem;
• dihal;
• prebavni sistem;
• kardiovaskularni sistem;
• urinarni sistem;
• endokrini sistem.

Nevrološki status

Glavno mesto pri pisanju medicinske anamneze v nevrologiji je natančno glede na nevrološki status, ki podrobno opisuje objektivno preiskavo živčnega sistema telesa s patološkimi znaki, ki so bili najdeni. Opis nevrološkega statusa vključuje:

• zavest pacienta, njegova orientacija v sebi in prostor okoli sebe;
• prisotnost ali odsotnost meningealnih simptomov;
• opis funkcije 12 parov lobanjskih živcev;
• motorična dejavnost;
• brezpogojni refleksi (tetiva, veznica, koža);
• mišični tonus;
• prisotnost ali odsotnost patoloških refleksov;
• stanje čutov;
• koordinacijska država;
• stanje vegetativnega sistema;
• višje funkcije - govor, spomin, razmišljanje, pozornost, inteligenca;
• tkiva okoli hrbtenice (v primeru vretenčnih bolezni).

Po popolnem nevrološkem pregledu naredimo lokalno diagnozo. To pomeni, da se ugotovi, na kateri ravni živčnega sistema je prišlo do poškodbe.

Splošni vzorec pisanja zdravstvene anamneze je enak za vse nevrološke bolezni. Vendar pa se pritožbe, nevrološki status in seveda diagnoza in zdravljenje razlikujejo glede na vrsto poškodbe živčnega sistema. Zato bomo v nadaljevanju predstavili kratke primere zgodovine bolezni v nevrologiji za najpogostejše bolezni.

Ishemična kap

Pri pisanju anamneze v nevrologiji po ishemična kap Bodite pozorni na starost bolnika (običajno več kot 60 let), prisotnost sočasnih bolezni (aritmije, ateroskleroza, hipertenzija), nenaden pojav simptomov.

Pritožbe bolnika: bolnik se pritožuje zaradi šibkosti desne zgornje okončine, popolnega pomanjkanja gibanja v levi nogi, težavnosti govora in težav pri žvečenju hrane zaradi spuščenega desnega kota ustnic.

Anamneza bolezni: dva dni se šteje za bolnika, ko mu je zjutraj po spanju močno oslabel roka in noga, spodnji del obraza pa je bil zvit. Ko je gibanje v nogah sploh postalo nemogoče, so se pojavile težave z govorom. Ko se je njeno stanje poslabšalo, je zvečer drugega dne poklicala rešilca, ki je pacienta pripeljal na oddelek za živčne bolezni.

Anamneza življenja: živela in razvijala se je normalno, v normalnih pogojih. Ima dve hčerki in štiri vnuke. Ne poročen, ločen. Njegova mati je imela hipertenzijo, oče pa je imel 72 let ishemično kap. Pacientka že 10 let trpi zaradi ateroskleroze, ne jemlje redno zdravil za zniževanje holesterola. Prisotnost alergij zanika.

Objektivni pregled organov in sistemov: kratek opis organov in sistemov telesa, kaj morajo biti normalni.

Nevrološki status: bolnik je pri zavesti, komunikacija je težavna zaradi težav z govorom. Obraz je asimetričen, desni kot ust je spuščen, jezik zavrnjen v levo. Obseg aktivnih gibov v desni roki se zmanjša, gibanja v desni nogi so nemogoča. Refleksi so povečani, Babinsky patološki refleks je zabeležen na desni nogi.

Predhodna diagnoza: ishemična kap v levi srednji možganski arteriji.

Posebne metode pregleda: popolna krvna slika, urin, EKG, CT možganov, MRI možganov.

Razlikuj diagnoza: z hemoragična kap periferna pareza ali paraliza, encefalitis.

Klinična diagnoza: akutna cerebrovaskularna nesreča kot ishemija v bazenu leve srednje možganske arterije. Ateroskleroza v fazi dekompenzacije.

Zdravljenje: pri pisanju anamneze v nevrologiji za ishemično kap možno je zdravljenje usmerjeno v obnavljanje krvnega pretoka v žilah možganov. V ta namen uporabite zdravila za trombolizo ("Aktilize", "Streptokinaza"), ki raztopijo tromb; acetilsalicilna kislina, ki le preprečuje nastanek novih krvnih strdkov, vendar ne more raztopiti starih.

Med zgodovino nevrologije o možganski kapi je najpogostejša ishemična vrsta, ko je možganska arterija blokirana, vendar je možna hemoragična varianta, če se razpoči stena posode. Pojavi se veliko redkeje, a veliko bolj nevarno. Spodaj so glavne posledice.

Hemoragična kap

Čeprav je pisanje zdravstvene anamneze v nevrologiji pri ishemični kapi pogostejše kot pri hemoragični, ker je ta patologija veliko pogostejša, je kršitev možganske cirkulacije hemoragične narave hujša in po njej ostane veliko hujša:

• pareza in paraliza;
• motnje govora;
• izguba vida;
• motnje zavesti do komo;
• demenca;
• ponovitev kapi.

Pri pisanju anamneze o nevrologiji o posledicah hemoragične kapi bodite pozorni na zgoraj navedene pogoje.

Multipla skleroza

V klasični zgodovini primerov nevrologije za multiplo sklerozo je opisano mlado dekle, saj multipla skleroza pogosto prizadene dekleta, stare od 20 do 30 let.

Pritožbe bolnika: postopna izguba vida in koordinacije, občutek otrplosti in plazenje v obliki mravljev v spodnjih okončinah.

Zgodovina bolezni: prvič so se takšne pritožbe pojavile pred dvema letoma. Najprej se je pacient za kratek čas poslabšal vid, nato pa ga je obnovil. Po nekaj mesecih je nestabilna hoja in čudni občutki v nogah. Ta napad je tudi minil, vendar se je nekaj mesecev kasneje zopet pojavil s še večjo močjo. Potem se je bolnik obrnil na kliniko, od koder je bila poslana na nevrološki oddelek.

Zgodovina življenja: rast in razvoj sta bila primerna starost, socialni pogoji življenja so zadovoljivi. Ne poročena. Družinska zgodovina ni obremenjena. Prisotnost alergijskih reakcij zanika.

Objektivni pregled organov in sistemov: organi in sistemi telesa brez patologije.

Nevrološki status: um je jasen, pripravljen na stik. Meningealni znaki niso odkriti. Zmanjšanje vida v levem in desnem očesu. Območje gibanja v rokah je polno, v spodnjih okončinah - zmanjšano. Mišični ton v spodnjih okončinah pod normalno. Refleksi brez patologije. Med hojo je tresoč, gibanje pometanje.

Predhodna diagnoza: multipla skleroza, akutna faza.

Posebne metode pregleda: klinične metode pregleda, ki se uporabljajo tudi v zgodovini bolezni v nevrologiji za možgansko kap, se uporabljajo tudi pri multipli sklerozi. Posebne metode uporabljajo MRI, EEG, imunološki krvni test, posvetovanje z oftalmologom.

Razlikuj diagnoza: miopatije, periferna nevropatija.

Klinična diagnoza: multipla skleroza, sekundarni progresivni potek, akutna faza.

Zdravljenje: v obdobju poslabšanja se uporabljajo kortikosteroidi (visoki odmerki "metilprednizolona", "deksametazona"); za remisijo se uporabljajo preparati interferona ali bolj moderna sredstva - monoklonska protitelesa.

Osteohondroza

Osteohondroza je zelo pogoste patološko stanje hrbtenice, zato je za študente zelo pomembno pisanje anamneze o nevrologiji o osteohondrozi. Najpogosteje gre za kršitev ledvene hrbtenice.

Za to bolezen ni značilna neposredna poškodba struktur živčnega sistema. Zato bo nevrološki status pri pisanju anamneze v nevrologiji pri osteohondrozi ledvene hrbtenice skoraj povsem normalen, s samo nekaj spremembami.

Pritožbe bolnika: ostre bolečine strelskega značaja v spodnjem delu hrbta, ki dajejo nogi (bolečina zaradi stiskanja korenin hrbtenjače med vretencami - radikularna hiperestezija). Bolečina se povečuje s povečanjem obremenitve hrbtenice - dvigovanje uteži, šport.

Anamneza bolezni: bolna je pol leta, ko je nenadoma prišlo do ostrih bolečin v hrbtu med nošenjem tovora. Potem bolečine občasno ponovno pojavil, pred kratkim začel ukvarjati z manjšimi gibi.

Anamneza življenja: normalno se je razvila. Družinska in alergijska zgodovina ni obremenjena.

Objektivni pregled organov in sistemov: organi in sistemi telesa delujejo zadovoljivo, patologije ni.

Nevrološki status: je jasen, se ustrezno odziva na zdravnika. Razpon gibanja je poln, refleksi so normalni. Hod je stabilen. Pri pritiskanju na tkivo v paravertebralni coni obstaja bolečina, pozitiven simptom Lasegue, ki je značilnost pisanja anamneze v nevrologiji o ledvični osteohondrozi. Zmanjšana občutljivost v spodnjem delu hrbta, na spodnjih okončinah.

Predhodna diagnoza: ledvena osteohondroza hrbtenice.

Posebne metode pregleda: med posebnimi metodami raziskav, ki so opisane v anamnezi nevrologije na osteohondrozi, se uporablja MRI ledvenega dela hrbtenice, kjer lahko opazimo zožitev skupnega prostora med dvema vretencama, kršitev strukture vezi sklepov in površine vretenc.

Razlikuj Diagnoza: periferna nevropatija, spinalne neoplazme, mielom.

Klinična diagnoza: osteohondroza ledvene hrbtenice, radikularna hiperestezija.

Zdravljenje: nesteroidna protivnetna zdravila (diklofenak, nimesulid) se uporabljajo za lajšanje bolečinskih simptomov, hondroprotektorji pa se uporabljajo za izboljšanje presnove hrustanca.

Epilepsija

Pri pisanju anamneze o nevrologiji o epilepsiji je treba opozoriti, da je diagnoza »epilepsije« možna šele po tem, ko ima bolnik vsaj dva napada krčev. Samo en napad v zgodovini ne daje podlage za diagnozo "epilepsije"!

Praviloma je bolezen dedna, tako da je v družinski anamnezi za bolnika značilna prisotnost takšnih napadov pri bližnjih sorodnikih.

Prvi epilepsijski napad, tj. Prvi epileptični napadi, so lahko v zgodnjem otroštvu (febrilni napadi pri povišani temperaturi) ali že v starosti. Starost, pri kateri se je pojavila prva epizoda epileptičnih napadov, lahko kaže na določeno vrsto epilepsije:

• primarni ali dedni - njen prvi nastop je značilen v zgodnjem otroštvu; ta vrsta je nagnjena k podedovanju;
• sekundarno ali simptomatsko - se pojavi v starejši starosti po patoloških stanjih možganov (poškodbe, tumorji, možganska kap, encefalitis).

Glede na naravo epileptičnih napadov se razlikujejo naslednje vrste:

• generaliziran - "klasičen" napad, sestavljen iz dveh faz - tonik (telo je napeto in se lahko upogne) in klonično (tresenje mišic celotnega telesa);
• delno - klonične konvulzije ločenega dela telesa;
• absans - najbolj značilen za otroke, ki jih ne spremljajo krči; značilna obdobja kratkotrajne "prekinitve" zavesti.

Diagnoza: glavna diagnostična metoda je elektroencefalogram, ki ga lahko uporabimo za določanje povečane epileptične pripravljenosti živčnih celic možganov; MRI možganov se uporablja za določanje vzroka simptomatske epilepsije.

Zdravljenje: učinkovita antikonvulzivna zdravila (Finlepsin, Difenin).

Encefalopatija

Encefalopatija se nanaša na kakršnekoli spremembe v možganih, ki jih ne spremlja vnetje. Pri pisanju anamneze v nevrologiji za encefalopatijo je vredno pozornost posvetiti njenemu podtipu, kot je discirkulacijska encefalopatija. Ker se ta vrsta možganske patologije pogosto pojavlja pri starejših ljudeh.

To stanje imenujemo tudi kronična ishemija, zato je zgodovina bolezni v kronični nevrologiji cerebralna ishemija in discirculatory encefalopathy so enakovredni koncepti.

Simptomi te patologije niso specifični in vključujejo okvaro spomina, spremembe razpoloženja in vedenja, kasneje pa popolno demenco, pri kateri bolnik ne more brez pomoči.

V zgodovini bolezni so lahko prej utrpeli kršitve možganske cirkulacije. V zgodovini družinskega anamneze, obremenjene z življenjem, sočasno arterijsko hipertenzijo.

Nevrološki status se sploh ne sme spremeniti.

Pri diagnozi tega stanja je učinkovita dopplerografska študija možganskih žil, ki bo določila difuzno poslabšanje krvnega obtoka.

Zdravljenje temelji na povečanju oskrbe s kisikom na živčne celice in izboljšanju krvnega obtoka. Če želite to narediti, uporabite droge skupine nootropov ("Cerebrolysin").

Poznavanje glavnih nevroloških bolezni, njihovih simptomov, glavnih metod diagnostike in zdravljenja, kot tudi branje primerov pisanja zgodovine o nevrologiji iz tega članka, lahko zlahka napišete svojo izvirno zdravstveno zgodovino!