Kartica ambulantnega bolnika: kaj je potrebno, oblika, polnjenje vzorca

Pravilno dokončanje pacientove ambulantne kartice je za zdravnike zelo pomembno, saj je v njej shranjeno vse informacije o človeški bolezni. Tudi kartica postane dokaz v sodnem postopku, če sploh obstaja. S pomočjo tega dokumenta se opravi zdravniški pregled, ki preverja delo strokovnjakov. Za zavarovane osebe je zdravstvena izkaznica potrdilo o zavarovanem primeru.

Obrazec veljavne kartice

Ministrstvo za zdravje Rusije je v letu 2015 izdalo novo odredbo („O odobritvi enotne oblike medicinske dokumentacije, ki se uporablja v ambulantnih okoljih in postopku za njihovo izpolnjevanje“), v skladu s katero je bila posodobljena vsa medicinska dokumentacija in pravila za njeno izpolnjevanje. Ta vrstni red je zelo pomemben, saj je medicinskim ustanovam omogočil, da med seboj izvajajo kontinuiteto.

Nova ambulantna kartica je doživela velike spremembe. Vsebuje podrobnejše informacije o bolniku, saj so se v njej pojavile posebnosti predmetov in podpostavk. Izpolniti jih je treba obvezno. Do leta 2014 so različni zdravniki različno obdelovali zapise o pacientu. Naročilo zahteva beleženje informacij o posvetovanju z zdravniki, menedžerji. Bodite prepričani, da si zapišete sestanek komisije medicinskih strokovnjakov. Strokovnjaki v zdravstveni ustanovi morajo voditi evidenco o pacientovi izpostavljenosti rentgenskim žarkom. Če mora bolnik zaprositi za pomoč v katerikoli specializirani enoti, se v njej izpolni druga oblika ambulantne kartice bolnika.

Pravila za polnjenje

Med prvim obiskom zdravstvene ustanove zaposleni na recepciji izpolni naslovnico kartice, ki jo je treba izdati. Naslovna stran vsebuje podrobne informacije o bolniku. Vpisi v najbolj ambulantne zdravstvene kartoteke bodo neposredno izpolnili zdravniki. Zaposleni v zavodu, ki imajo srednjo medicinsko izobrazbo, se ukvarjajo z vnosom podatkov v register bolnikov, ki prejemajo pomoč.

Na naslovni strani dokumenta je navedena zaporedna številka kartice bolnika. Če je upravičen do številnih socialnih storitev, je poleg številke označena tudi črka „L“. Med sprejemom mora zdravnik navesti datum obiska. Prav tako mora evidenca odražati naravo bolezni, različne diagnostične in zdravilne ukrepe, ki jih izvajajo strokovnjaki. Med opisom bolezni morate navesti razlog za nastanek bolezni. Na primer, zastrupitev, nesreča in tako naprej. Vsi vnosi morajo imeti kronološko zaporedje. Zdravnik mora vnesti v kartico za vsak obisk pacienta. Zapis na ozemlju Ruske federacije mora biti v ruskem jeziku (previdno in brez okrajšav). Vendar pa so imena zdravil lahko napisana v latinščini. Če je zdravnik naredil napako, ga je treba takoj popraviti in nato potrditi mesto v besedilu s pečatom in podpisom. Vsak zdravnik ima svoj osebni pečat, preko katerega se izvajajo taka dejanja. V nadaljevanju je predstavljen vzorec ambulantne kartice.

Nekdo debelejši, nekdo tanjši. Vse je odvisno od števila prenesenih bolezni in obiskov strokovnjakov. Popolnost opisov slike bolezni in simptomov bo pripomogla k temu, da bo bolnik najbolj pravilno postavil diagnozo. Včasih se je za diagnozo potrebno posvetovati z več zdravniki različnih specializacij. V veliki večini primerov so potrebne informacije o analizah osebe. Vsi ti podatki morajo biti prikazani v zdravstvenem kartonu. Na podlagi zaključka ozkih strokovnjakov bo terapevt lahko pravilno postavil diagnozo. Pogosto se zgodi, da se simptomi in bolečina pri posamezniku lahko nanašajo na več vrst bolezni naenkrat. Zato je treba izključiti vse bolezni, ki niso prisotne pri določenem bolniku.

Izpolnite naslovno stran

Naslovna stran obrazca za ambulantno kartico 025 / U mora biti podrobno izpolnjena. Za izpolnitev oseba mora predložiti potni list za zaposlenega, če je državljan Rusije. Če je mornar, bo potrdilo mornarja. Častniki vojske morajo predložiti potrdilo o službeniku Ruske federacije. Če se je tuji državljan prijavil na kliniko, ima pravico, da predloži svoj potni list ali drug osebni dokument, določen v Mednarodni pogodbi. Za obisk zdravstvene ustanove mora begunec uporabiti vlogo in potrdilo o beguncu. Osebe brez državljanstva se lahko prijavijo na kliniko. Za njih je obvezni dokument dovoljenje za začasno prebivanje.

Položaj in delovno mesto pacienta sta označena brez izjeme, vendar glede na osebo (ne zahteva se navedba zaposlitve). Poleg tega so zaposleni v registru med registracijo ambulantne kartice dodatno zahtevali TIN in SNILS. Izpolnjevanje naslovne strani ni zapleten postopek, saj majhna pisava določa namige o informacijah v vsakem stolpcu. Če želite obiskati okrožnega zdravnika, mora oseba zagotoviti podatke o kraju bivanja. Odvisno od naslova je pacient zabeležen pri določenem zdravniku, saj je območje razdeljeno po ulicah. Včasih gre oseba na kliniko v kraju stalnega prebivališča in ne na kraju registracije. Takšna dejanja niso prepovedana z zakonom. Oseba je lahko registrirana v enem mestu in živi v drugi.

Elektronska kartica

Elektronska kartica za bolnike še ni bila konsolidirana na zakonodajni ravni, vendar je že začela delovati. Danes poteka pilotni projekt. Elektronska kartica bo uporabna, saj vam omogoča shranjevanje informacij na digitalnih medijih. Pomagal bo tudi usklajenemu delu različnih zdravstvenih ustanov, kot so klinike in bolnišnice. Elektronska kartica bo tudi priložnost za izmenjavo izkušenj med strokovnjaki iz ene smeri.

Ta storitev bo uporabljena za shranjevanje vseh informacij. Dostop se lahko odobri samo osebam, ki so pooblaščene v tem programu. Elektronska zdravstvena dokumentacija ambulantne bolnišnice bo vsebovala vse informacije iz različnih zdravstvenih ustanov, na katere je ta oseba zaprosila. Da bi vse informacije o pacientovem obisku poliklinike hranili v sistemu, je potrebno vstopiti in popraviti pravilno.

Elektronska kartica vsebuje naslednje informacije o bolnikih:

• Anamneza
• Dnevi zdravljenja v kliniki.
• Bolezni.
• Kirurški posegi.
• Napotitev na druge zdravstvene ustanove za diagnozo, zdravljenje itd. Njihovi podatki.
• Cepljenje.
• Bolezni, ki imajo socialne posledice.
• Invalidnost, razlog za njen nastanek.

Ker so te informacije prilagojene, je potrebna zaščita pred nepooblaščenim posredovanjem. Za to se uporablja elektronski podpis zaposlenega.

Osebe, ki uporabljajo program:

• Zdravstvene ustanove, zdravniki, specialisti. Zaposleni v zdravstvenih ustanovah, ki uporabljajo program, morajo upoštevati medicinsko zaupnost. Sodelujejo tudi pri vnašanju informacij v elektronski zemljevid.
• Bolniki. Dostop imajo samo do svojih zdravstvenih kartonov.
• Druge osebe, ki lahko dobijo anonimne informacije za statistiko, analizo in nadaljnje načrtovanje zdravstvenih ukrepov.

Kakovost polnjenja kartice

Zakon Ministrstva za zdravje Ruske federacije ne predpisuje posebne vsebine strokovnih evidenc v ambulantni kartici, vendar morajo vsi imeti določeno zaporedje, biti premišljeni in logični. Da bi se izognili pripombam regulativnih organov, je treba podrobno opisati vse pritožbe bolnika. Določiti morate, koliko dni je minilo od začetka bolečine in neugodja do prvega obiska zdravnika. Zdravnik je dolžan opredeliti bolezen, navesti stanje osebe v času obiska. Diagnozo je treba navesti v skladu z mednarodno klasifikacijo vseh bolezni. Pomembno je tudi opisati komorbidne bolezni, ki jih pacient trpi.

Evidenca strokovnjaka mora vključevati seznam zdravil za zdravljenje bolne osebe, napotitev k drugim strokovnjakom, rezultate preiskav, informacije o razpoložljivosti bolniškega dopusta, različne potrdila in informacije o razpoložljivosti koristi za bolnika.

Na enak način mora strokovnjak v ambulantni kartici pravilno izpolniti vsak obisk pacienta. Na kartici mora biti tudi podpis osebe, ki ima dovoljenje za zdravniški poseg ali njegovo zavrnitev.

Med drugim obiskom osebe mora zdravnik opis opraviti na enak način. Pomembno pa je tudi, da se osredotočimo na spremembe, ki so se zgodile po prvem obisku bolne osebe. V bolnikovem ambulantnem kartonu morate vpisati podatke o epizodah, posvetovanjih in strokovnih mnenjih. Če bolnik umre, mora strokovnjak izdati posmrtno epikrzo. Vsebuje vse informacije o prejšnjih boleznih, operacijah in vzroku smrti. Po tem se izda sorodniki osebe. Obstajajo situacije, ko je težko določiti vzrok smrti. Podatki iz zemljevida lahko strokovnjakom pomagajo razumeti to.

Dostop do medicinske kartice

Informacije, ki jih vsebuje bolnikova ambulantna kartica, so medicinska skrivnost. Razkritje je prepovedano z zakonom, tudi če je oseba umrla. Prav tako ni razkrito dejstvo, da oseba išče zdravniško pomoč. Zakon dovoljuje določenim posameznikom, da zagotovijo informacije o bolnikih brez njihovega znanja. V takšnih primerih je zakonito:

• Bolnik je mladoleten ali ne more izraziti svoje volje.
• Ugotovljena nalezljiva bolezen lahko povzroči epidemijo ali povzroči okužbo ljudi, ki so bili v stiku s pacientom (na primer, ko se odkrijejo spolne bolezni, vsakdo, ki je imel spolne odnose s pacientom, brez težav preveri).
• Bolezen bolnika lahko vpliva na potek kazenske preiskave.

Vendar pa odvetniki, odvetniki, delodajalci, notarji nimajo pravice do prejemanja informacij s kartice brez dovoljenja bolnika.

Pravice bolnikov

Pacienti in njihovi pravni zastopniki imajo pravico do informacij s kartice. Na podlagi pridobljenih podatkov lahko prejmejo nasvete tudi od drugih strokovnjakov. Prav tako ima pacient pravico do kopije medicinskih podatkov, vendar le po pisni izjavi. Zaposleni v zdravstvenih ustanovah nimajo pravice zavrniti posredovanja teh informacij, saj za to ni razlogov. V izjavi bolniku ni treba opisati razloga ali cilje, da bi dobil izvleček iz ambulantne kartice. Pristojbina za izvedbo fotokopiranja informacij se ne zaračuna. Zaposleni mora v dnevnik objaviti prisotnost izjav za poročanje. Trenutno zakon ne predvideva izdaje originalne ambulantne kartice.

Če bolnik iz kakršnega koli razloga ne more samostojno dobiti kopije kartice, lahko napiše pooblastilo drugi osebi. Če zaposleni stranki zavrnejo posredovanje informacij, lahko te dejavnosti povzročijo upravno ali kazensko odgovornost. Obstaja tudi kazenska odgovornost za zagotavljanje nepopolnih ali napačnih informacij bolniku.

Posebne lastnosti

Veliko bolnikov je nezadovoljnih z novo obliko ambulantne kartice in uveljavljenimi pravili. Sprašujejo se, zakaj ne morete dobiti izvirnika svojega zemljevida. Ministrstvo za zdravje pojasnjuje, da je ambulantna kartica namenjena le zdravstvenim delavcem in njihovim sodelavcem, tako da se zdravljenje izvaja strokovno. Od svoje lokacije na njeno predvideno mesto je odvisno od naročanja v bazi podatkov. Če bolnik potrebuje informacije, lahko zaposleni vedno zagotovi kopijo podatkov. Zdravstvena ustanova izda osebno kartico osebi v naročju, ko se premika in se odcepi od klinike. V drugih primerih mora kartica ostati v zdravstveni ustanovi, ker je v lasti klinike.

Izjave

Vsaka oseba ima medicinsko kartico, saj se začne v imenu otroka takoj po njegovem rojstvu. Včasih oseba potrebuje izvleček iz ambulantne kartice. Ta dokument se imenuje referenca 027 / U. Pogosto se to potrdilo zahteva v vrtcih, ko otrok vstopi v šolo in tudi na delovnem mestu. Na delovnem mestu se lahko zahteva, da se ta dokument zagotovi, da je oseba v določenem trenutku res bolna.

Iskanje dokumentov je hitro. Potrebno je poiskati pomoč pri terapevtu ali pediatru vaše spletne strani. Na podlagi podatkov iz medicinske kartice se izda potrdilo. Da bi bila veljavna, morate dati nekaj pečatov. Težava pri pridobivanju izvlečka iz ambulantne kartice je lahko le v prisotnosti številnih bolezni, saj jih mora zdravnik pogosto opisati.

Včasih se pomoč nekaj dni razteza. To je lahko posledica odsotnosti strokovnjakov na delovnem mestu, ki zagotavljajo razrešnico. Tiska ne postavlja lečeči zdravnik, ampak drugi zaposleni. Vendar pa je v mnogih klinikah za ta namen dodeljen poseben delavec ali pa je ta postopek zaupan osebju registra. Vedno so prisotni na svojem delovnem mestu, zato ni nobenih težav pri zagotavljanju razrešnice. V nadaljevanju je predstavljen vzorec izpusta iz ambulantne kartice.

Zaključek

Medicinska izkaznica je obvezen dokument za vse osebe, ki so se prijavile na kliniko za zdravstveno oskrbo. Obrazec ambulantne kartice se vpiše v register. Za njegovo registracijo mora oseba predložiti potrebne dokumente. Informacije v zdravstveni kartoteki so medicinska skrivnost. Bolniki ne morejo prejeti originalne kartice. Če je potrebno, lahko delavec opravi fotokopijo vseh podatkov ali izda izpisek. Pri posredovanju napačnih ali nepopolnih informacij zaposlenim, ki čakajo na upravno ali kazensko odgovornost. Odvetniki, odvetniki in notarji brez soglasja bolnika sami nimajo pravice do informacij iz ambulantne kartice.

Začela se je elektronska zdravstvena evidenca, ki bo pomagala sistematizirati in združiti vse informacije o boleznih in zdravljenju vsakega pacienta.