Drave sindrom: vzroki, simptomi, diagnoza in zdravljenje

Draveov sindrom je odporna (nezdravljiva) oblika epilepsije, ki je povezana z vročinskimi napadi. Značilen je avtosomno dominanten tip dedovanja.

Gre za hudo infantilno mioklonično epilepsijo (TMEM). To patologijo imenujemo tudi encefalopatija pri novorojenčkih. Pojavlja se s pogostnostjo 1: 40000 novorojenčkov, fantje so bolni 2-krat pogosteje. Prvič v prvem letu svojega življenja nastopi in manifestira febrilne (s povišanjem temperature) in afebrilne (pri normalni temperaturi) generalizirane in lokalne napade s prisotnostjo kratkotrajnih mišičnih trzanj (mioklonija). Otroci zaostajajo v duševnem razvoju, niso primerni za antiepileptično zdravljenje.

Razvrstitev

Nanaša se na oblike epilepsije, ki imajo simptome tako generalizirane kot delne epilepsije.

Zgodovinsko ozadje

Sindrom je leta 1978 odkril epileptolog Charlotte Drave in je poimenovan po avtorju. Do tega časa je bila ta oblika epilepsije pripisana Lennox-Gastautovemu sindromu.

Številni avtorji menijo, da je ime TMEM neuspešno, saj se mioklonični napadi običajno pridružijo več let po prvem nastopu, v nekaterih primerih pa so lahko odsotni.

Leta 1999 je Nemčija predlagala izraz "huda idiopatska epilepsija z znaki grand mal v otroštvu".

Leta 2001 je Japonska: hemi-grand mal infancy.

Leta 2004 je Francija: polimorfna epilepsija otroštva.

Trenutno se uporablja eponimicheskom izraz - Drave sindrom.

Etiologija

Je patologija natrijevih kanalov. Običajno natrijevi kanali vzdržujejo konstantno količino natrija v celici in njeno električno aktivnost. Drave sindrom se razvije pri posameznikih z genetsko okvaro v natrijevih kanalih. Ta pojav smo odkrili leta 2001, ko smo izolirali mutacijo gena SCN1A (podenota natrijevega kanala). Od leta 2001 so se nadaljevale študije o genetski mutaciji. Trenutno je znanih več kot 100 vrst genetskih poškodb SCN1A.

Mutacije so različne in lahko povečajo, zmanjšajo ali ne spremenijo razburljivosti živčnih celic. Drave sindrom se pojavlja le v primeru povečane razdražljivosti nevronov in je edini epileptični sindrom, katerega diagnoza temelji na analizi DNK.

V 20% primerov genska mutacija ni vzrok bolezni, etiologija pa ni znana. Obstajajo dokazi o družinski anamnezi febrilnih napadov in epilepsije.

Klinična slika

Prvič simptomi sindroma Drava se lahko pojavi v starosti 7 let. Potek bolezni poteka postopoma.

1. Prvi nastop na odru. Nastane pri starosti enega leta. Pojavljajo se v obliki febrilnih napadov. Pojavljajo se pri nizkih temperaturah in so po naravi kratke. Preoblikovanje febrilnih napadov v različne oblike epilepsije je od 3 do 5%.
2. "Katastrofalna" faza. V starosti 1-4 let se febrilni napadi lahko nadomestijo z afebrilom in postanejo epileptični.
3. Stopnja stabilizacije. Po 4-5 letih se napadi pojavljajo redkeje? v ospredju so bruto kognitivne motnje (izguba spomina, motnje v duševnem razvoju) in nevrološki deficit (epileptična encefalopatija).

Nevrološki status

Pred kliničnimi manifestacijami so otroci zdravi, fizični in nevropsihiatrični razvoj izpolnjuje starostne standarde. Po prvem nastopu se pojavi zmanjšanje mišičnega tonusa, povečajo se refleksi tetive, razvijejo se znaki piramidnega pomanjkanja. Po 1 letu imajo otroci ataksično (nerodno) hojo in nerodne gibe.

Ekstrapiramidne motnje v obliki povečanega mišičnega tonusa, tresenja in togosti gibov se pridružijo šolski dobi. V puberteto simptomatologijo dopolnjuje namerni tremor (ki se pojavi med gibanjem in ga ni v mirovanju) in neepileptični mioklonus (spontano krčenje in sprostitev mišične površine). Bolezen je zapletena zaradi okostnih deformacij (kifoskolioza, ploskosti).

Napredovanje nevroloških motenj traja vse do 8 let, stanje se stabilizira.

Kognitivni razvoj (vse vrste duševne aktivnosti)

Na začetku bolezni se psihoverbalni razvoj upočasni, kasneje pa pride do njegove popolne regresije. Hkrati obstajajo vedenjske motnje (hiperaktivnost, avtizem). Do petih let se razvije duševna zaostalost. Z zmanjšanjem pogostosti napadov je mogoče izboljšati kognitivne funkcije.

Značilnosti napadov

1. Atipična absanija. Najdeno je v 40-95% otrok. Napad se razvija postopoma v ozadju normalnih dejavnosti. Nastane od starosti od 4 mesecev do 6 let. Zanjo je značilna atonska (opustitev ramen, pasivna naglica, nenaden padec) ali mioklonična komponenta (aktivni ritmični kiti, mioklonus vek in mišice ramenskega obroča). Spremljava izrazita vegetativna obarvanost (sprememba barve kože, povečano delo žlez slinavk in potnih žlez), motnje hoje. Trajanje od nekaj ur do nekaj dni. Simptomi so najbolj izraziti po prebujanju.
2. Masivni epileptični napad (mioklonus). Je glavni klinični simptom in se razvije po letu ali več po prvem nastopu v starosti 1,5-4 let. Postopoma se poveča intenzivnost in pogostost napadov. Myoclonus se najpogosteje vidi v mišicah vratu in hrbta. Prikazuje se s "kimanjem", tresenjem ramen z "vračanjem" rok, ritmičnim nagibanjem glave nazaj, upogibanjem telesa. Za napade, za katere je značilna serija, povečanje ob prebujanju in spanju, visoka občutljivost na svetlobo.
3. Neepileptični mioklonus. Razvija se po 4-5 letih. Izzove jo gibanje. Pokriva končne dele okončin in ima nizko amplitudo. Trzanje mišic je vizualno težko opaziti, vendar ga lahko palpirate. Na EEG ni sprememb.
4. Nadomestne hemokonvulzije. Pojavljajo se na eni ali drugi strani telesa.
5. Žariščni napadi. Najdeno je v 43-79% otrok. Obstajajo kompleksni motorični, avtomotorični, versive paroksizmi.

Diagnoza sindroma Drave

Težaven postopen razvoj klinične slike in prvega nastopa s febrilnimi napadi. Od začetka manifestacije do vzpostavitve diagnoze traja 1-2 leti. V tipični kliniki bolezni je nedvomno diagnoza. Možno je sumiti na Draveov sindrom pri vsakem otroku, ki se normalno razvija, s podaljšanimi vročinskimi krči, ki so se začeli v prvem letu življenja in so se razvili po afebrilnih napadih vseh vrst in razvojnih motnjah.

Diagnoza temelji na podatkih kliničnega pregleda, analizi napadov, spremembah EEG in dolgotrajnem opazovanju bolnika.

Merila za diagnozo:

1. Začetek 1 leta življenja.
2. Febrilni napadi.
3. Mioklonični napadi po 2 letih.
4. Atipične absanije, žariščne, hemikonvulzivne in izmenične hemikonvulzije.
5. Visoka pogostnost napadov, status epilepticus.
6. Izražene kršitve duševne aktivnosti.
7. EEG. Spremembe EEG se postopno razvijajo. V prvem letu življenja kazalci ustrezajo normi, v drugem letu življenja pa kažejo upočasnitev glavne dejavnosti, kombinacijo regionalne in razpršene epileptiformne aktivnosti, manifestacije občutljivosti na svetlobo. Trenutno spremljanje video spanja EEG postaja vse bolj diagnostično.
8. Neuroimaging z MRI: difuzna atrofija možganske skorje, ki je bolj izrazita v čelnih in časovnih režah; atrofija možganov; zmerno povečanje možganskih prekatov. Opisani so posamezni primeri v obliki lokalnih sprememb: ciste, časovna skleroza, volumetrična redukcija temporalnega režnja, disemelinacija.
9. Analiza DNK: odkrivanje mutacije v genu SCN1A, ki je lahko odsoten pri Draveovem sindromu.
10. Avtosomni dominantni način dedovanja. Če obstaja možnost svetovanja genetike.

Zdravljenje sindroma Drave

TMEM je eden od najbolj odpornih na zdravljenje sindromov. V Dravskem sindromu ni zelo učinkovitih antikonvulzivov za nadzor epileptičnih napadov. V zgodnji starosti so lahko barbiturati in benzodiazepini učinkoviti za krajše obdobje; v starejši starosti je kombinacija valproata in topiramata optimalna.

Antiepileptična zdravila s pozitivnim učinkom:

1. Zdravilo izbire - "Valproat". Poveča vsebnost GABA v centralnem živčnem sistemu.
2. Benzodiazepini. Zmanjšajte razdražljivost nevronov zaradi afinitete z inhibitornim nevrotransmiterjem GABA.
3. Barbiturati. Zavirati prenos živčnih impulzov.
4. "Ethosuximide". Zavira uničenje GABA, zmanjšuje prevodnost živčnih impulzov.
5. Topiramat. Poveča aktivnost GABA.

Antiepileptična zdravila, ki lahko poslabšajo napad:

1. "Lamotrigin".
2. "Phenytoin".
3. "Karbamazepin".
4. "Vigabatrin".

Zdravljenje s kortikosteroidi, imunoglobulini, ketogeno dieto in stimulacijo vagusnega živca ni pokazala učinkovitosti.

Zelo pomembno je spremljati telesno temperaturo, zlasti v obdobju nalezljive bolezni. Pri takšnih otrocih se zniža temperatura nad 37 stopinj, če jemljejo antipiretiki. Spremljanje temperature je treba izvesti zjutraj in zvečer. Izključiti je treba pregrevanje otroka (vroče kopeli, izpostavljenost soncu). Starši morajo vedeti za fotostimulacijo (izpostavljenost svetlobi). Nekateri otroci imajo lastno avtostimulacijo in jo uživajo. Povzročijo napad tako, da pokrijejo oči in dvignejo zrke navzgor z ritmičnim trzanjem vek. Ta skupina otrok doživlja obsedenosti če bi dobili takšen dvomljiv "užitek" in z medicinsko pomočjo napadov, ne zapustijo poskusov, da bi znova povzročili napad.

Napoved

Remisijo je zelo težko doseči. Cilj zdravljenja je zmanjšanje števila epileptičnih napadov, preprečevanje epizod serijskih pojavov in razvoj epileptičnega stanja. Treba je izboljšati kazalnike kognitivnih funkcij, prilagoditi otroke v družbi. Pri starosti 12-14 let postanejo napadi redkejši, v ospredju pa se pojavijo astenično-vegetativne motnje in duševne motnje. Umrljivost v otroštvu je 20%.